100次浏览 发布时间：2025-01-05 03:32:16
病历资料的写作需要遵循一定的规范和格式，以确保信息的准确性和完整性。以下是病历资料写作的主要步骤和要点：
姓名：患者的全名。
性别：患者的性别。
年龄：患者的年龄，具体到岁、月或天。
婚姻：患者的婚姻状况。
民族：患者的民族。
职业：患者的具体工作类别。
出生地：患者的出生地。
现住址：患者的现住址，包括城市、街道和门牌号（农村需写到乡、村）。
工作单位：患者的工作单位。
身份证号：患者的身份证号码。
邮政编码：患者的邮政编码。
电话：患者的联系电话。
入院时间：患者入院的具体时间。
记录时间：记录病历的具体时间。
病史叙述者：注明病史叙述者的姓名及其与患者的关系。
主诉是患者入院就诊的主要症状、体征及其发生时间、性质或程度、部位等，一般以不超过20字为宜。
现病史是病史中的主体部分，围绕主诉详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。内容包括起病时间、缓急、可能的病因和诱因、主要症状（或体征）及其演变过程、伴随症状的特点及变化等。
既往史包括患者过去的疾病史、手术史、过敏史、家族史等。
体格检查应系统、详细记录患者的主要体征，包括生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压等）和各系统的检查结果。
重要的检查化验结果应记入病历，包括实验室检查、影像学检查、特殊检查等。
每次诊疗完毕后应作出印象诊断，如与过去诊断相同则写“同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划。
根据病情给病人开诊断证明书，记载主要内容，医师签全名。医嘱内容应使用通用名称，避免使用商品名或缩写。
首次病程记录应包括症状、体征、诊断和诊断依据、初步诊疗计划等。病程记录应包括病情变化、上级医师的诊疗意见、医技科室检查结果、特殊治疗的效果及反应、重要医嘱的更改及理由、会诊意见及对原诊断的修改和新诊断确立的依据。病程记录由经治医师记录，一般病人每1 - 2天记录一次，慢性患者可3天记录一次，重危患者或病情突然恶化者应随时记录。
包括交班小结、接班记录、阶段小结、转院记录、出院记录和死亡记录等。这些记录应详细、准确，以便于后续的诊疗和医疗质量评估。
病历书写质量应定期进行评价，并根据评价结果进行改进，以提高病历书写的规范性和质量。
病历资料的写作要求严谨、细致，确保信息的准确性和完整性，以便于医生对患者的病情进行全面、准确的评估和治疗。
