医保局检查什么

医保局对医疗机构的检查主要包括以下几个方面：

住院收治标准

检查住院收治标准是否降低，以及是否有本可在门诊治疗的病人被收入院。

收费合理性

核查收费、检查、用药、治疗是否合理，即“四合理”。

检查医嘱、检查单、费用清单（处方）、病程记录与网络系统是否一致，即“五一致”。

抗菌药物使用

审查抗菌药物的应用是否符合《抗菌药物分级管理制度》，是否存在超剂量、多种联合、超疗程用药等情况。

病历真实性

验证病历的真实性，防止拷贝病历、检查报告、代患者签名等违规行为。

出入院指征

检查出入院指征的把握是否符合相关规范。

患者身份验证

确认是否按规定检查入院患者的有效证件，防止冒名顶替、挂床现象。

诊疗项目与药品

审查是否存在扩大或伪造病情、串换诊疗项目的药品、虚开诊疗项目或延长诊疗时间的行为。

费用支付范围

检查是否存在将不予支付的诊疗项目、药品及耗材等目录变通记录为可支付范围的行为。

检查的必要性

审查是否有进行与本疾病无关的检查。

医疗服务与价格政策

核查是否存在违反医疗服务、价格政策，擅自提高收费标准、分解收费项目、私立收费项目的行为。

医保局对药店的检查则侧重于：

许可证和证书

核查药店的许可证和从业人员的证书是否齐全。

药品销售记录

检查药品销售记录是否清晰、准确，收费是否合规。

药品质量

审查是否存在销售假药、假冒伪劣药品的情况。

价格欺诈

核查是否存在价格欺诈等违规情况。

贿赂行为

调查是否存在药店和医保定点医院、医生之间的贿赂行为。

利益输送

检查是否存在药店和医保定点医院之间的利益输送行为。

医保局对门诊诊所的检查内容包括：

医师执业资格

核查门诊诊所的医保医师执业资格。

诊疗收费项目公示

检查诊所是否公示了诊疗收费项目。

门诊日志及病历记录

核查门诊日志及门诊病历记录情况。

医保刷卡诊疗项目合规性

检查医保刷卡的诊疗项目是否合规。

医保新平台操作流程和网络安全

审查医保新平台操作流程和医保网络安全。

此外，医保局还会对高值耗材领域、检验领域、定点医疗机构等进行专项检查和飞行检查，确保医保基金合理使用，并打击欺诈骗保行为。